事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0850939C891D4DA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眩暈・嘔吐で入院のDura heart装着中の患者。入院時、生理食塩水を100mL/Hで投与していた。指示コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1472E56109DB1F30
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
2017年4月3日 70才 男性 大腸ポリープ切除予定にて来院  13:44‐14:50下部内視鏡検査を施行し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E0C336C775B360
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時にデータ履歴の注射画面より、21時にプレドニン、22時にメロペネムがあることを把握する。6時にプレド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CBCDFF696343B3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
橋左側穿通枝領域の脳梗塞患者。3月21日に3月22日よりクロピドグレル内服中止と指示があり、日勤看護師が指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48748FEA30785619
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月21日以降の持参薬のビーマスとレミッチカプセルの処方を、4月20日の日勤務者が担当医へ実施入力画面に反映し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E90D31C1D00480E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺結核の患者。当院で肺結核治療を開始し、服薬のアセスメントを行い7/11に退院していた。退院時には、抗結核薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F79E0D1BC10D8E4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は下部前処置担当のため、朝に全大腸検査の患者情報収集をした。その際に下部ESDの入院患者がいることに気が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70A0469479E0E533
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院の患者。転院先から退院処方が足りないと連絡あり。確認したところ、退院処方が薬局から病棟に届いていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7776F20548B048D5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離にて大動脈弓部置換術+CABG後の患者。21時にニコランジルを内服後にニコランジルの持続注射をO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CB02EBC7E1DD4E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2017年7月11日17時に訪室した際、本人より昼分のフロセミド1錠をどこかで2重に内服し、翌日分の昼分のフロ...