事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABE1FA34F2368EE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服確認時に「夜に飲む薬が少ない気がする」と本人から訴えあり。薬袋から残数を確認すると、オメプラゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17D36E91EAD8125C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
不眠のため本人の希望で頓服のユーロジンを服用する。必要時指示は2mgであったが、病棟ストックは1mgであった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C54561EB478F1FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
メディセーフファインタッチプロの処方に、メデイセーフフィットチップを調剤し、外来患者に渡した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D0EE41023D85A69
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊から帰院後、外泊中にカルボシステイン、マグミットを1回分うっかり飲み忘れてしまったと母より話がある。便秘傾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D5CE16BF28D698
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともとインスリンの自己注射をしている患者。入院中は看護師管理でインスリン施行。本日退院であった。退院時処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F5C3470C5B3F427
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
これまで内服自己管理であったが、内服変更に伴い内服トレーニングをしていた患者。 夕食後の内服時に朝食後の内服も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393873527D6469AA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSのためCPAPを装着し呼吸管理をしている患者を担当していた看護師は、ケア時と12時台に患者のCPAPが作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FAC8105EB2C872E
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2017/8/29 SAHで入院。当日にクリッピング術、血腫除去術、脳槽ドレナージ術、減圧開頭術を行なった。J...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E1B47CF3959A5F5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前からシリンジポンプにてフェンタニル投与開始。午後病棟で移動支柱が足りないため、棒支柱に変えてシリンジポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6213603EBCFC3242
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時にホクナリンテープを持参されたが中止されていた。6/18に再開指示があり持参薬を確認したところ、薬袋には...