事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016DAC9775189430
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。高次脳機能障害あり、内服はA管理としていた。 当事者は8/1夜勤で受け持っており、夕分の内服(ア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032041C01A9CA249
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F00400E734DFEC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフロセミドが内服から注射へ変更となった。そのため1包化されてある薬からフロセミドを抜くように指示が出た。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EE14CD75F4F066
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。 入院時よりバイアスピリンを内服していたが、入院後脳梗塞合併したためシロスタゾールが追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1565365920D109F4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/12 朝よりサムスカ2→1錠に減量指示あり、日勤者より内服セット変更したと申し送りあり。8/12の朝食後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1760D4988FA1BA25
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はパリエット錠10mg1錠、アルファロールカプセル0.5μg1カプセル、バイアスピリン錠100mg1錠が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B99AF1513B71FE1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
覆布鉗子で覆布とともに患者皮膚を挟んでしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26D76F30EA0E2981
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI室にストレッチャーで患者が到着。看護師から酸素ボンベがあることが伝えられた。技師はMRIチェックリストを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2958950D5A342DB0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベルソムラ錠15mg 1錠/寝る前の処方に対して、ベルソムラ20mgが調剤されていたことを気付かずに検薬を通し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FF6B8366C68C1AC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
土曜日リハビリのため患者のリハビリはベッドサイドにて訓練実施。患者の状態は、脳出血によりGCS E1VTM1の...