事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0106E38898E286A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アシクロビル点滴静注液250mgバッグの処方で投与時間が0.5時間と指示があり。薬剤師が医師に疑義照会したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C0C2BA78EB8DD2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワーファリン錠が同日に、7日分・8日分と重複して処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、7日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D76C32BA32DB88
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリオンOD錠2錠1日2回朝・昼食後の用法。薬剤師が医師に疑義照会したところ用法が朝・夕食後に変更となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01DCDEBD7315A32E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来にて治療の後、院外処方箋が発行された。 レバミピド錠100mg 4錠 1日2回朝・夕食後 と指示され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A93250F8CC750B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
PIカテーテルの挿入介助についていたため、他の看護師が薬剤の準備、シリンジポンプの流量設定を行った。正しい流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E0C4876A8B23A3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月3日より、内服再開していたアーガメイトゼリーが4月9日の日勤帯で3個残っていることが発覚した。看護師管理の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F0CFA60A9B2625
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師とフェンタニル0.6mgを生食12mLで希釈するようダブルチェックを行った。希釈する際、シリンジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032FCEE53DE7414F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。