事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F90C694D1B5AE27
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00過ぎに指示のあった点滴に、採血結果が出て抗菌薬の追加指示があった。セファゾリンナトリウム1gの指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4100EB7050996F97
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置室にて内分泌外来患者のひだり肩にエナルモンデポー筋注125mg 1mL筋肉注射を実施中。 0.5mL投与し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44B93DAC5F65824F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局受付に患者が来られて大腸検査を受けることになっていると言われたが、薬局にはCFセットの指示票が来ていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CE21C7BBA1DA76B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺生検のため入院予定の患者。入院日の2週間前に、術前検査、問診、処方の確認を行った。 入院当日、薬局から、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64A737B9DD4F5D46
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
風疹ワクチン(単体)予約の患者にMRワクチンを接種した。 前日予約の風疹ワクチンが残っていることに気付き、カル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA2D4B5AB3D8AB62
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10mLシリンジに生食10mLを吸ってオメプラゾールの準備をしようとしたが、薬液の吸引の際シリンジを引きすぎて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC27AD0104C0D8EA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来中央処置室で薬品定数を確認している時、ネスプ40μgが1本不足していることを確認する。薬剤部に確認し、ネス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD746B4BADEB1BC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
Hxカルテに切り替わり、アルコール禁止の表示がわかりにくい。 外来注射を行う際に、何人もの患者にアルコール禁で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC74A2590CD06D41E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管チューブを使用が確定する前に開封し、使用しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD126C6B68DD9B57B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
つわりが強く、外来で補液の点滴を実施することになった患者がいた。そのため、医師のオーダ確認後、注射ワークシート...