事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
694件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0014D1FDA86F091E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤＢＭ６錠、酸化Ｍｇ３錠 分３のところ ミヤＢＭ３錠、酸化Ｍｇ６錠 分３で投薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002266969E62A921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F5398870E6D813
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015F862D7DBB00EB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018A8E5AE1121C3B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D76C32BA32DB88
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タリオンOD錠2錠1日2回朝・昼食後の用法。薬剤師が医師に疑義照会したところ用法が朝・夕食後に変更となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291B2790754A457
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291C71978081674
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月３０日１０時頃、ＰＣＡが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際ＰＣＡポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AD2F550B4F6BF7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼分の内服確認に訪室すると、患者より５／７昼よりメジコンと本日の朝からフロセミドを内服していないことを伝えられ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E0C4876A8B23A3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月3日より、内服再開していたアーガメイトゼリーが4月9日の日勤帯で3個残っていることが発覚した。看護師管理の...
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