事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ADDB0A87CC537EE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内膜掻爬を行う患者の入院を扱った。使用する静脈麻酔(ラボナール)の準備と手術セット及び手術前の分娩室環境の準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FF6B8366C68C1AC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
土曜日リハビリのため患者のリハビリはベッドサイドにて訓練実施。患者の状態は、脳出血によりGCS E1VTM1の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55B59C63A0C8E55F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頚部異形成のためコルポスコピーを予定し、検査予約していた。受診時に検査を開始使用としたところ、コルポスコピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63E2BC9E22DCE274
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査後、心電図モニタでの管理の際、送信機とモニタ画面が対応していなかった。同時間に他患者も心電図...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FB1425C8705D722
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
21日に予定していた血小板輸血製剤は、20日に納品されており、21日14時が期限であった。輸血部からICUには...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7556786F59F7FEF0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院先の薬剤師から、他患者の薬袋を間違って入れていると連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H798AE8CA9CEA2F99
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時、夜勤者より、配薬が看護師管理の患者全て(6名)の昼食後薬の配布がされていないと指摘される。 昼食時、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81754223C6DA5B0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨形成術後の69歳の患者A。20時にグリセレブをPDFを使用せず(実施入力確認をせず)受け持ち看護師が100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB72F447A070701E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴処置の指示があったが、時間外になったので救急外来にお願いした。薬品を持参するように言われたので、ロピオンと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC980D00ED3089ED
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AはラクテックG500mL、患者Bはビーフリード500mLを8時〜16時に投与していた。更新の際、ナースス...