事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07BC9275A6B59334
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5F38F27D048C96
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者Ａは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEB231F559191D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D6B06FB7525EA6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡室へ先輩看護師と2人で患者を迎えに行き、酸素チューブをボンベにつないだ。 酸素ボンベの元栓を開放しないま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E568CC68D77DD4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍術後4日目もSPO2モニター装着中。術後酸素１L投与していたが日勤帯で酸素オフ。SPO2９３％をキープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345F593CD499D523
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血にてCT撮影後、IC含めER処置室で観察中にRonTによるVT→VFとなりDCを1回作動し、元々緊急Op...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A57B6C64A151DDB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器管理中に吸気ＥｔＣＯ２がゼロまで下がらない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6067C2A57BDA2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月30日AVM摘出術後に器械を外回りスタッフとダブルカウント後、器械を洗浄室に運び洗浄をした。クリップ一式は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFDBC67DD623A55
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55B59C63A0C8E55F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮頚部異形成のためコルポスコピーを予定し、検査予約していた。受診時に検査を開始使用としたところ、コルポスコピ...
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