事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C4679855D0D722
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Ａは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Ａが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF18CB46FF590D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F719FC8FF441FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42975D65BCBB8DEE
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バッテリーなし
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45781C36F6EC6A83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C12B8651AA8244
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道がん再発で入院中の66歳の男性患者。癌性疼痛が強く7/8〜モルヒネ塩酸塩注射液50mg1％5mLを0.3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H573880FE5BEE1389
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後ドレープを除去し、レントゲン撮影を待っている時間に不整脈（AT）あり、医師が体外式ペースメーカー操作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H704AE07CCF3B774F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF99AEC9FA75B5A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2017年5月11日ICUから転棟する患者Aと腰椎後方固定術をする患者Bを受け持っていた。患者AとBに心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1846DFCD9D5A08A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院で来られた気管切開後の患者に対し、酸素投与の指示があり、トラキマスクでの酸素投与を行うことになった。 ...
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