事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291B2790754A457
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C4679855D0D722
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Ａは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Ａが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF18CB46FF590D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311B4667CF5D943B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スープレン気化器がわずかに傾いていたため、気化器を開放し麻酔ガスの投与を開始しても隙間からガスが漏れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4A0B863049E585
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の準備段階で、麻酔器の準備をし、リークテストも実施して合格であることを確認した。麻酔科Dr．が全身麻酔の導入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47336CC764C92BB1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前にアブゾーバカニスタ（炭酸ガス吸収剤）が半分変色していることに気付いた。交換目安が２／３であったためライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55437B743773BA1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターと酸素ボンベを一体にして設置していたが、酸素ボンベの取り付けが不十分であり、酸素ボンベが倒れ、キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED11FD940EFB6F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退床の操作をしていた際、確認を怠って他の患者を退床させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20C26CCF2B55DB3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師から『6Fr Glidesheath』を出して欲しいと要請があったため開封し渡したが、パッケージが似ている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB38F7945DF445761
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
土曜日に患者の急変があり、病棟でAEDを使用した。使用後に病棟看護師が使用したパッドの補充が必要と判断し、SP...
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