事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D14D45F53991C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F129F03363D57E5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後SipapのBiphasic tr ＋Apneaモードで呼吸器管理中の児であった。22時にリーダーのラウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37902C3EB8BFBB3D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者１がＡＣＨ?Σのプライミングを実施した。当事者２が当事者１にＣＨＤ回路交換の教育を行いながら回路交換を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389CCCE52AE758A0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日抜管後、NPPVを装着した。 加温加湿器のコンセントがつながっており、中に水が入っていることを確認したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39ED31D563F83C0F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の斜視手術の器械出し業務を行っていた。針を受けとる際、確実に受け取り、針とセットになっているスポンジに刺し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5909EA93DC8D5BF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科用のX線撮影装置にて、撮影を頻回に行ったために管球の熱容量の限界を超えてしまい、管球熱容量オーバーのエラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B4077EC53AE7CD9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプ・自動血圧計のコンセント繋ぎ忘れ。 帝王切開当日、患者より輸液ポンプのアラームが鳴っているとナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8E8A95AD37F209
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／７に下顎歯肉腫瘍で手術を行ない、左大腿部にＣＶＣを留置していた患者を、当事者は夜勤帯で受け持った。ＣＶＣラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69053E62E2C75F6F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成手術の器械出しについていた。手術準備時に通常使用するモーター（Bine Air）内のカッティングバーに...
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