事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30F719FC8FF441FC
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45781C36F6EC6A83
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7AB2D90AEF098AE3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術当日の患者入室前準備中に、スープレン気化器からセボフルラン気化器に交換する必要があり、スープレン気化器を取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF99AEC9FA75B5A9
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2017年5月11日ICUから転棟する患者Aと腰椎後方固定術をする患者Bを受け持っていた。患者AとBに心電図モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7E36D81377F1809
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本体点滴のソルデム3Aの側管より、持続のフェンタニルを投与中の患者。9:30巡視のため訪室する。フェンタニルの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE637AB4F70290D00
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識障害のため人工呼吸器を導入すると救外より当事者1に連絡があった。 当事者1は病棟に移動するため、呼吸器・E...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF83E5E0ED87468F0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFACFA69B415DA93
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下手術用鉗子(シルペック鉗子)が、(1)以前まで毎回、当該手術時に業者から搬入されていたこと、(2)当院...