事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D14D45F53991C0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B428361CF1F1AC6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EEB231F559191D4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22D6B06FB7525EA6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
内視鏡室へ先輩看護師と2人で患者を迎えに行き、酸素チューブをボンベにつないだ。 酸素ボンベの元栓を開放しないま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FC05B8A6EEB07F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311B4667CF5D943B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
スープレン気化器がわずかに傾いていたため、気化器を開放し麻酔ガスの投与を開始しても隙間からガスが漏れてしまい、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H322E2B86A442A8EA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性心不全にて入院中の患者。1%オリベス200mLをシリンジポンプを使用して5.0mL/Hで持続投与をしていた...