事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FC05B8A6EEB07F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H311B4667CF5D943B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
スープレン気化器がわずかに傾いていたため、気化器を開放し麻酔ガスの投与を開始しても隙間からガスが漏れてしまい、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EFDBC67DD623A55
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H521C6A7F413DB2D3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＣＰＡＰにて呼吸管理中の児。哺乳時はＮＣＰＡＰ離脱可の指示があった。栄養摂取は６０ｍＬ／回の８回法を実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229882E6F4FB638
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセスが１９ｃｍで固定されていた。 夜勤者からの引継ぎ時に１９ｃｍで固定されていることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E2BC9E22DCE274
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査後、心電図モニタでの管理の際、送信機とモニタ画面が対応していなかった。同時間に他患者も心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69053E62E2C75F6F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼓室形成手術の器械出しについていた。手術準備時に通常使用するモーター（Bine Air）内のカッティングバーに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CBAF180420A759F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＲで患者の衣服を裁断中、モニターコードも一緒に切断してしまったことを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8996FCE83CAD834E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修正週数４３週２日、生後２７日、体重２８５１ｇ、低酸素療法により窒素使用中の患児。準夜帯から深夜帯の交代の時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3522771100274AA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
虫垂炎で緊急手術の患者。手術室で術後に筋弛緩拮抗薬を投与した際にアナフィラキシーを起こし、抜管せずに集中治療セ...
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