事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C4679855D0D722
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Ａは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Ａが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B99AF1513B71FE1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
覆布鉗子で覆布とともに患者皮膚を挟んでしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEB231F559191D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B99398185BDF28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34192E397FD54990
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プレぺノンを流量0.1mL/Hで小型シリンジポンプ使用中であった。5月24日にプレぺノンを0.1mL/Hで更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6067C2A57BDA2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月30日AVM摘出術後に器械を外回りスタッフとダブルカウント後、器械を洗浄室に運び洗浄をした。クリップ一式は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45781C36F6EC6A83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎椎間板ヘルニア手術の準備の際、同様のカウント表でセットが組まれていた。手術が開始になり一部器械が不足である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45C12B8651AA8244
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道がん再発で入院中の66歳の男性患者。癌性疼痛が強く7/8〜モルヒネ塩酸塩注射液50mg1％5mLを0.3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229882E6F4FB638
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左内頚静脈にブラッドアクセスが１９ｃｍで固定されていた。 夜勤者からの引継ぎ時に１９ｃｍで固定されていることを...
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