事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07337B4A0FF7060A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術TUR?BTにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC9275A6B59334
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0FF75012A2EA24
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理のまま手術より帰室。呼吸器医師が操作し作動させていたが、加温・加湿器の電源を入れていなかった。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F38F27D048C96
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者Aは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19C4679855D0D722
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Aは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Aが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A4EBE85D7044CC1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ハートメート2装着中の患者。 機器チェックをすることを患者に説明していたが、患者はバッテリーを変更しなければい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFDBC67DD623A55
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573880FE5BEE1389
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後ドレープを除去し、レントゲン撮影を待っている時間に不整脈(AT)あり、医師が体外式ペースメーカー操作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5779ED8461978FB1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニタが必要との指示が出ていたが、装着できていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H628B6B8567869882
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆管炎でPTGBD施行され、救命救急センターに入室された患者。各科管理で状態は落ち着いているとの情報であり、救...