事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00639267D8759E7D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291B2790754A457
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C153614DA787F6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D14D45F53991C0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07337B4A0FF7060A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術TUR?BTにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07BC9275A6B59334
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPの先端圧ルートが逆血して閉塞しており、注入できなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C77091A816CBC4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・5/26 9:00〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0FF75012A2EA24
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理のまま手術より帰室。呼吸器医師が操作し作動させていたが、加温・加湿器の電源を入れていなかった。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E118AD4CAD7144A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腎機能障害・喫煙歴あり、術後酸素化不良、アシドーシス進行あり。補正・CHDF導入後、帰室から7時間後に抜管して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F0828145CE3DE75
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析施行に伴い病室から透析室へ、患者を循環器内科医師と看護師、臨床工学技士が人工呼吸器とともに搬送した。透析施...