事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2503B7BE7B3B8D83
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345F593CD499D523
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血にてCT撮影後、IC含めER処置室で観察中にRonTによるVT→VFとなりDCを1回作動し、元々緊急Op...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C6067C2A57BDA2C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月30日AVM摘出術後に器械を外回りスタッフとダブルカウント後、器械を洗浄室に運び洗浄をした。クリップ一式は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C81D3142FDFE1A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鉗子の破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED11FD940EFB6F8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退床の操作をしていた際、確認を怠って他の患者を退床させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E2BC9E22DCE274
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査後、心電図モニタでの管理の際、送信機とモニタ画面が対応していなかった。同時間に他患者も心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65CF038877199E36
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Marfan症候群合併の現在26週5日の妊婦。21時頃、14時30分から21時までHRモニターが電波切れになっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FE6ED036107C766
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI施行後の患者に心電図モニタを装着する。装着後、詰所の心電図モニタの開始ボタンを押し忘れる。詰所でのモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H803A8F8199759978
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HRモニタ終了の指示を受けたためモニタを外すが、モニタ画面より退床させずに子機モニタのみ引き出しへ収納した。モ...
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