事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H521C6A7F413DB2D3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NCPAPにて呼吸管理中の児。哺乳時はNCPAP離脱可の指示があった。栄養摂取は60mL/回の8回法を実施して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F32A282939AC825
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の指示と実際の値が違っていることに気づかなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8996FCE83CAD834E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
修正週数43週2日、生後27日、体重2851g、低酸素療法により窒素使用中の患児。準夜帯から深夜帯の交代の時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEB8E907F02D9A99
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
看護師が、人工呼吸器(ベビーログVN500)装着中の患児に対して、呼吸音・心雑音・腸蠕動音を聴取するため換気モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC126B44859D7D691
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿器がOFFになっていた。生後4日、体重1162g。9:10朝の人工呼吸器回路、加温加湿器の...