事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D14D45F53991C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E118AD4CAD7144A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎機能障害・喫煙歴あり、術後酸素化不良、アシドーシス進行あり。補正・CHDF導入後、帰室から7時間後に抜管して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9A70C337EC475
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膵臓装置を準備するにあたり、使用する物品の使用期限が切れているのを発見した。発見次第メーカーに連絡し、対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF18CB46FF590D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C826433FE12A0AF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時25分にICU入室。スタッフ不足の日勤ではあるがICU看護師は新人含め2人が入室時に受け入れに入った。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389CCCE52AE758A0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日抜管後、NPPVを装着した。 加温加湿器のコンセントがつながっており、中に水が入っていることを確認したが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4F24A0219BF87A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加温加湿器『ＭＲ?８５０』の温度プローブの故障 １３：００ 看護師より加温加湿器『ＭＲ?８５０』にエラーメッセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55437B743773BA1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターと酸素ボンベを一体にして設置していたが、酸素ボンベの取り付けが不十分であり、酸素ボンベが倒れ、キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8E8A95AD37F209
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／７に下顎歯肉腫瘍で手術を行ない、左大腿部にＣＶＣを留置していた患者を、当事者は夜勤帯で受け持った。ＣＶＣラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F33D386C3C69A0D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプを使用して抗生剤（セファゾリン）をCVより単独で投与しようとして、輸液ポンプにルートをセットしたが、...
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