事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
60件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0291B2790754A457
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔導入時、ソーダライムの蓋がしっかりと閉まっておらず、そこからリークしてしまい、麻酔器での換気ができない事象...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07337B4A0FF7060A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術ＴＵＲ?ＢＴにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B5F38F27D048C96
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者Ａは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15558DA0D004363A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡ予定の患者が手術室に入室し、麻酔の導入と同時に使用器械を組み立て準備していたところ、前回の手術で使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E3B5BA2D1D8E1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はクリーン業務を行っていた。午前の鼻内手術で使用した光源コードを洗浄し、ジャンボクリーンで清拭後滅菌にか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C4679855D0D722
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械出し看護師Ａは心外の器械出しをするのが久しぶりであった。看護師Ａが心外の器械出しを行っていない間に、新たに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B99AF1513B71FE1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
覆布鉗子で覆布とともに患者皮膚を挟んでしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE4C5391B946BA7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下左腎摘のため手術室入室。硬膜外麻酔挿入後、全身麻酔の導入となる。 13:53 麻酔薬を麻酔科医の指示に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EEB231F559191D4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B99398185BDF28
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
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