事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00639267D8759E7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C153614DA787F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月11日17時、透析室より帰室。17時30分、日勤者よりヘパリンの注射伝票を受けとったが、ダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0FF75012A2EA24
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理のまま手術より帰室。呼吸器医師が操作し作動させていたが、加温・加湿器の電源を入れていなかった。術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADE0303C3D8A7DB
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1本6時間ペースの点滴が2本あり、流量の計算違いをして1時間60mLで開始してしまった。午後の検温時にペア看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E604960D8B6B0F6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が入室する前より移動用モニターに患者の名前を入床させていた。患者が入室し、心電図モニタの電源を入れ心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F129F03363D57E5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後SipapのBiphasic tr ＋Apneaモードで呼吸器管理中の児であった。22時にリーダーのラウ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22E568CC68D77DD4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍術後4日目もSPO2モニター装着中。術後酸素１L投与していたが日勤帯で酸素オフ。SPO2９３％をキープ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A4EBE85D7044CC1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ハートメート２装着中の患者。 機器チェックをすることを患者に説明していたが、患者はバッテリーを変更しなければい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE058463A585DC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時30分、モニターアラームが鳴っていた。患者のオキシメーターセンサープローブを確認したところ、切れていると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FF6B8366C68C1AC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
土曜日リハビリのため患者のリハビリはベッドサイドにて訓練実施。患者の状態は、脳出血によりGCS E1VTM1の...
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