事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
189件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/19
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0014D1FDA86F091E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤＢＭ６錠、酸化Ｍｇ３錠 分３のところ ミヤＢＭ３錠、酸化Ｍｇ６錠 分３で投薬してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D81655167A0AE3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F2542E67995D3F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に投与指示のあった抗生剤の投与が１０時投与開始予定であったはずが１２時になってしまい、夕方に指示のあった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが１錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031B6C46E9AA6337
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソリタックスＨ５００ｍＬ２本を輸液ポンプで持続投与している患者。５／５ １２時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C80CA753A2E59E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日就前フランドルテープ40mgを貼用している患者。本来なら前日分のテープを剥がし、当日分を貼付するが、前日分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043073ACCC4EA70A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務者より、寝る前のゾルピデムの内服が一袋多く残っていたとの報告があり、内服忘れが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D2CFBC54CEA05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース５ｍｇを生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050740200E298262
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胸部大動脈瘤術前精査にて入院中の患者。入院前は自己にて内服薬管理しており、入院後も自己管理であった。内服薬の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06A4B099A84F76F9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
▲
page
top