事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015F862D7DBB00EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0584AF1F910FB8DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B41F16983DDE52C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時注射の内容を確認したが、名前確認を怠ってしまい、違う患者の点滴にミキシングしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC8703E445C79C9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔内の癌性疼痛に対して、デュロパッチテープ4.2mg貼付中の患者。レスキューの薬品として、オキノーム10mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1CCE289DA516C1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/12 0時頃に1回毎配薬である患者の薬を準備したところ、テネリア錠20mgの残薬数が1錠多いことに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125FF3D5E76A3BD1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BF267B4746AB98
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月30日、自宅に外泊した。内服薬を家族、患者に説明し渡した(オキシノーム、オキシコドン含む)。その際、オキノ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H153BE16B51C6E244
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌で放射線治療を行っている77歳男性。口腔粘膜炎出現のため経管栄養を行っている。 患者に12時30分より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16D4F20FC0C37ABF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後エリキュース5mg1錠追加内服の指示があると思い込み内服してもらったが、別の患者であったことに21時に気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADCAED84CA15DA2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:50、患者より「朝の注射していない。我慢できず食べた。」と発言あり。7:30BS=192mg/dLの入力...