事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085A552E5597AAB8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全で入院中。認知機能の低下と、過去の入院では暴言・暴力的な行為が見られていた。今回の入院では、暴言・暴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H149E420BD960853D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月1日深夜帯にカルテを見ていたところ、消化器内科でフォローしている大腸ポリープの1年毎フォローのCSが6月7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H196D256D1926F7AC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/21 9:30に患者の肛門に挿入する予定であったアンペック坐剤を入れ忘れ、11:00に挿入した。患者からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D5CE16BF28D698
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともとインスリンの自己注射をしている患者。入院中は看護師管理でインスリン施行。本日退院であった。退院時処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21583F31493E1060
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280DA85CC101E57F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
屯服薬返却忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D4BF48553B914F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36A76C74C100B96C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/21入院の右TKAの患者。入院時よりワーファリン中止となり、ヘパリンの持続点滴が開始となった。「ヘパリン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3702DCFF4C4F309D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
症候性てんかんにて入院中の患者。血清K低値に対して3/1 17時25分よりソルデム3A(本体にK10mEq含む...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DCCB307E343C908
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
同じように複数規格のある薬剤が縦に2列になっており、思い込みで規格のみを確認し、取り間違えた。