事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00153F4F657A4C4F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリプタノール25mgを調剤するところ、トリプタノール10mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002266969E62A921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC59FD3DE52A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間せん妄患者。朝挨拶ラウンド時フランドルテープが2枚貼付されているところを発見。 本人に確認すると「貼ったよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0584AF1F910FB8DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A4B099A84F76F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF3604AF0F7DCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内に投与するノボリンRの開封日を確認せず、6/1で投与終了する予定であった静脈注射を、6/2・6/3と使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078B54EBA694CC8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は軟膏が複数処方されており、床頭台の上には複数の軟膏があった。頚部の放射線皮膚炎部位に、抗真菌剤のルリコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0861253B5F812F5D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A741C0E791B9797
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルナクリン錠50単位処方のところ、誤ってノイロトロピン錠4単位を調剤した。