事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002266969E62A921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A741C0E791B9797
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルナクリン錠５０単位処方のところ、誤ってノイロトロピン錠４単位を調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B41F16983DDE52C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臨時注射の内容を確認したが、名前確認を怠ってしまい、違う患者の点滴にミキシングしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H173A396582DC724A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院患者の家族から、持参薬と退院時処方を同時に受け取った。夕食後分の薬剤を抜き、他は検薬に出した。持参薬と退院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B7990CD837D7443
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７月１２日肝胆膵腎ＣＴ造影検査があり、事前処置として２日前よりメトホルミン（５００ｍｇ）１錠／朝の中止が必要で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CF45B998F04A38D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テグレトール２００ｍｇ錠１錠分２ ６３日分処方で０．５錠１２６包を調剤するところ、誤って０．５錠６３包で調剤し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA4148AF3C4DD4A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＥＳＤ施行中、患者の鎮静状況が悪く、前に投与していたサイレースが終了し引き続きミタゾラム投与の指示を受けた。ミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D034576CB1DB02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替直前に日勤者がベッド移動（７→１０）を行なっていた。薬棚はそのままであった。 夜勤者は、名前の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32694E989969BF9B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、新人看護師Ｂの受け持ちは３名で、当事者Ａは看護師Ｂの指導をしていた。朝、打ち合わせを行い、昼の休憩後、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DCCB307E343C908
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同じように複数規格のある薬剤が縦に２列になっており、思い込みで規格のみを確認し、取り間違えた。
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