事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E84D6A144B55
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0291C71978081674
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月30日10時頃、PCAが接続されている右手背部末梢点滴ラインの点滴漏れを確認し、抜針した。その際PCAポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1500355842A275D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はアンブロキソール塩酸塩錠15mg3錠、ブロムヘキシン塩酸塩錠4mg3錠、ガスコン錠40mg3錠の錠剤分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1760D4988FA1BA25
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はパリエット錠10mg1錠、アルファロールカプセル0.5μg1カプセル、バイアスピリン錠100mg1錠が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DFBA8CD9264B921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/31 13:30盲腸癌で腹腔鏡下回盲部切除術後ICU入室。創痛強いため13:35硬膜外チューブPCAポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F307D457358A6F7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液60mL/h固定持続投与の患者。12時のメイン交換でエルネオパとソルデムを交換した。交換後すぐに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86C3675D8A8B8560
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取困難なため高カロリー輸液を行っている患者。17時、準夜帯看護師の巡視時、エルネオパ2号輸液1500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB174E7EAFA665648
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/1に化学療法実施中に発生。 化学療法1本目(プロイメンド点滴+生食250mL)を投与し患者が刺入部痛を訴え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1DBCC62CA57FF0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、タケプロン静注用30mg1瓶の所、誤って注射用ナファモスタット10mg1瓶を調剤してしまった。 当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB783EDC03B04B417
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エブランチルカプセル30mg2錠分2朝・夕食後とウブレチド錠5mg1錠分1朝食後28日分の一包化鑑査時に、エブ...