事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00153F4F657A4C4F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トリプタノール25mgを調剤するところ、トリプタノール10mgを調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01D64CDEF6EF0CE1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B6D28509353ABE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、ドパコール配合錠L100を84錠取り揃えるところを、イーシードパール錠を84錠取り揃えてしまった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0584AF1F910FB8DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0677AF177F8A0312
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
腸炎で入院中の89歳女性。絶食にて、血糖降下薬中止していたが、9/22昼から食事開始となり、持参薬の血糖降下薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096BB58DF11C14E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月22日の日勤帯に、患者Aの化学療法剤を調剤する際に、ポララミン注5mg1アンプルを入れるべきところを、デキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AFA17D3CCD3FB16
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B38CBE56221A0A8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルタミドをピッキングしなければならなかったが、処方箋で抗癌剤を調剤すること、棚が近くにあることで思い込みを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC8703E445C79C9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
口腔内の癌性疼痛に対して、デュロパッチテープ4.2mg貼付中の患者。レスキューの薬品として、オキノーム10mg...