事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H149E420BD960853D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月1日深夜帯にカルテを見ていたところ、消化器内科でフォローしている大腸ポリープの1年毎フォローのCSが6月7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1822B238695C4CE0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セデーション下での内視鏡上部ＥＳＤで、医師の指示でプレセデックスを使用。初回投与を行った後、持続投与の流量変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D882A7465EA1FE1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンブロキソールを処方しなければならないところを、アロプリノールの処方がされていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FB0F3A1400C9EB8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌に対する動注療法を予定する患者。 動注療法前日からレジメンでハイドレーションのための点滴を開始するべきで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D034576CB1DB02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替直前に日勤者がベッド移動（７→１０）を行なっていた。薬棚はそのままであった。 夜勤者は、名前の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2851EF7533C9B35F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８／１６ 大腸CF検査のために来院された患者。 もともと代謝内科で、甲状腺機能亢進症か低下症疑いで診察フォロー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DBF396D33AE0DDB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射の監査を行っている時に、ビーフリードにヒューマリンN注を混注する処方あることに気付いた。ヒューマリンN...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36BB8D8E6CBDE2D3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16日（火）の朝に内服する薬を配薬していると、12日（金）から2日分処方されているバクタが15日（月）になくな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3702DCFF4C4F309D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかんにて入院中の患者。血清K低値に対して3/1 17時25分よりソルデム３A(本体にK10mEq含む...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C638667B89FE63
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両眼白内障手術目的であり、入院日から両眼（みぎ・ひだり）にガチフロ点眼の指示があった。薬袋に薬剤名・左右・時間...
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