事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0433708E0E00265A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日、昼の内服を準備する際、ペアの看護師が準備をしてくれていたため、昼の内服の有無だけを処方箋を見て終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05617733682A1265
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時に投与する予定だった抗生剤がベッドサイドに置かれていることを、3時に他看護師が発見する。時間をずらして3時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2199E0E92AEBB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後配薬するPTPシートのトラクリア62.5mg1錠の配薬忘れをした。1包化されている薬のみを配薬してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A4B099A84F76F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理である夕食後薬のリーバクトと塩化カリウムを昼食後の薬袋から出し、空腸瘻から注入した。夕食薬と昼食薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06EF3604AF0F7DCD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴内に投与するノボリンRの開封日を確認せず、6/1で投与終了する予定であった静脈注射を、6/2・6/3と使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078B54EBA694CC8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は軟膏が複数処方されており、床頭台の上には複数の軟膏があった。頚部の放射線皮膚炎部位に、抗真菌剤のルリコン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094D0ACC7848130A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の抗生剤準備時に抗生剤のバイアルを生食溶解液キットにセットしたが、溶解することを忘れたまま患者に施行してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A794E9A2A93B5B9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の昼食後に昼食直後、昼食後の配薬をしたが、透析日の昼食後薬を配薬し忘れた。準夜帯看護師が薬剤の残数確認を...