事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0014D1FDA86F091E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤、数量ミス。 ミヤBM6錠、酸化Mg3錠 分3のところ ミヤBM3錠、酸化Mg6錠 分3で投薬してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが1錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0272C47FD2736025
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC59FD3DE52A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間せん妄患者。朝挨拶ラウンド時フランドルテープが2枚貼付されているところを発見。 本人に確認すると「貼ったよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD2F550B4F6BF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服確認に訪室すると、患者より5/7昼よりメジコンと本日の朝からフロセミドを内服していないことを伝えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC5CD12E12B256
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032041C01A9CA249
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
規格間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032FCEE53DE7414F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服セット間違いによる誤った服用。