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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078281C9FCE05633
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日20時、就寝時のブロチゾラム0.25mg1錠を内服させることを忘れ、薬袋に入ったまま看護師管理の内服ボック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085A552E5597AAB8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性心不全で入院中。認知機能の低下と、過去の入院では暴言・暴力的な行為が見られていた。今回の入院では、暴言・暴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0861253B5F812F5D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DA5112788DE95A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液500mL+10%塩化ナトリウム輸液を12時間、42mL/hで投与中。13時過ぎより点滴終了したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1500355842A275D0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はアンブロキソール塩酸塩錠15mg3錠、ブロムヘキシン塩酸塩錠4mg3錠、ガスコン錠40mg3錠の錠剤分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H150F96E89116444B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月24日、17時から患者の点滴交換のため巡回していた。10人ほどの点滴を病室の近い人に分けて、一患者一トレイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16F47381F6CD5C7D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18日9時に転院する患者の内服薬残数を数えると、他科の持参薬が次回受診日まで不足していることに気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1760D4988FA1BA25
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はパリエット錠10mg1錠、アルファロールカプセル0.5μg1カプセル、バイアスピリン錠100mg1錠が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17732B6BC97AFBE5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2はシルニジピン10mg1錠18日分の調剤で、18錠調剤すべきところを28錠調剤し、当事者1は鑑査の際に...