事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EB844ECDABEC9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06ABFE6AC0306066
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後にネオーラルカプセル25mg・50mgを各1カプセルずつ内服するところ、50mgを内服し忘れていたことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0861253B5F812F5D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C099A925D2B9116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時30分頃 急性増悪(左視床出血発症)のため、転院となった患者の処方を確認しようとしたところ、内服薬の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D46FF2EB0CE03A1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前4/14からバイアスピリン内服を中止していた。術後4/23から内服再開の指示があり、持参薬がないため医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D4D3BC594FD62EA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月8日よりリクシアナの内服が開始となった。患者が健忘症であることもあり、自宅では妻が内服管理をしていた。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EE14CD75F4F066
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。 入院時よりバイアスピリンを内服していたが、入院後脳梗塞合併したためシロスタゾールが追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1117C29C9AD8BFA6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40血糖測定、ノボリンRフレックスペン投与のため訪室すると、指示では2単位投与予定のところ「血糖は175...