事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002266969E62A921
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A4BE1BBB038BEA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の81歳の患者。6月25日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EB844ECDABEC9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015F862D7DBB00EB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15日準夜勤務で看護師Aは、情報収集が終わり夕分の薬を準備する際、看護師Bが先に準備をしていた。受け持ち患者1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0272C47FD2736025
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AC59FD3DE52A9C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間せん妄患者。朝挨拶ラウンド時フランドルテープが2枚貼付されているところを発見。 本人に確認すると「貼ったよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD2F550B4F6BF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼分の内服確認に訪室すると、患者より5/7昼よりメジコンと本日の朝からフロセミドを内服していないことを伝えられ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EC5CD12E12B256
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0433708E0E00265A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
25日、昼の内服を準備する際、ペアの看護師が準備をしてくれていたため、昼の内服の有無だけを処方箋を見て終了した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04480BC94DE820EF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/26の準夜帯で緊急入院された患者。翌日の点滴作成の為、CISより注射処方箋を印刷し、点滴作成を行った。 ソ...