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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H076A4F8767C4699E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時に術後の抗生剤を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0861253B5F812F5D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃癌にて7/18手術施行の患者。8/4内視鏡実施しその結果、絶食・飲水可となった。元々内服自己管理はしていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2D8998891573BB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
従来は内服薬を自己管理していたが、入院後は看護師管理している患者。配膳時に、リーダー看護師も受け持ち看護師も不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13DA5112788DE95A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液500mL+10%塩化ナトリウム輸液を12時間、42mL/hで投与中。13時過ぎより点滴終了したため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1593105FAC43ADB3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/11 救急外来耳鼻科ユニットのプリンターに患者の処方箋が残っていた。処方は5/10の朝に処方され、薬剤部に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20C3C5D1357A6725
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日潰瘍性大腸炎による腹痛あり、予測指示のもと18時45分アセリオ1/2、23時ソセゴン1A+生食50mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23298FB724F86AF7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影心エコー実施の患者。A技師より造影剤1バイアルを受け取り、添付文書通りに薬剤準備し、患者に0.5mLを静脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BFE07993BD6C380
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱がんの手術で入院した患者に約束処方で、セレコックス錠 4錠 1日2回朝・夕食後(フォーリーカテーテル抜去し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CD33D11A2E1E10D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急枠の手術であったが、患者出棟時病棟看護師がフェンタニル、レミフェンタニルを持参し忘れた。脊椎麻酔施行中に麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419481FE1B2D20D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全にて透析導入のため長期留置カテーテル挿入目的にて入院となった患者。前医よりクレメジンカプセルを朝・夕...