事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D2CFBC54CEA05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース５ｍｇを生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740834FFEBFFFEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単心室症にてグレン手術後NO使用、アドシルカ内服中の患者。PIMS指示上アドシルカの内服が6/19 9:07で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C274B09B3997CB0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/29 呼吸器内科Drにて抗生剤内容変更(メロペン500mg×2からフィニバックス500mg×2、テイコプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E0C336C775B360
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集時にデータ履歴の注射画面より、21時にプレドニン、22時にメロペネムがあることを把握する。6時にプレド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF97A2F061CC6C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．５ｍｇ／１０ｍＬ １アンプルを１０ｃｃのシリンジで吸い、薬液を延長チューブに満たす際、エアー抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H320E275FE6053B3A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急の患者入室後、主治医から血糖のインスリンスケールの指示が出されていた。その指示に気づかず、既存のスケール指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A146E8F22A7103
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服開始指示待ちの薬を服用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A7250201585A5A5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両側SFAステント閉塞にて右大腿動脈-膝窩動脈バイパス術施行後2日目の患者。全身状態は安定しており、一般病棟へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DFBA8CD9264B921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／31 13：30盲腸癌で腹腔鏡下回盲部切除術後ICU入室。創痛強いため13：35硬膜外チューブPCAポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498AE7FAF404FF86
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性硬膜下血腫・脳梗塞を発症している患者。12時半、受け持ち看護師は他看護師に10時に投与指示のアドナ・トラン...
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