事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
753件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H002266969E62A921
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/6医師指示に「献血ポリグロブリン5g×5本 合計25g投与してください」との指示があり、準夜勤開始時に投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BE1BBB038BEA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の８１歳の患者。６月２５日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D81655167A0AE3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00EB844ECDABEC9A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン置換中の患者。10時、ERCPのためヘパリンを中止、静脈留置針をロックした。静脈留置針は刺入後5日目。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00F5398870E6D813
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝1錠、夕1錠、降圧剤の中止指示を受けたが、夜勤者に申し送りだけして中止し忘れた。内服は本人管理であった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0150B7A6C8EDE2B3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が訪室した際にベッド上に朝食後薬のチラーヂンが１錠落ちているのを発見する。いつ内服できていないかは不明。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016DAC9775189430
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。高次脳機能障害あり、内服はA管理としていた。 当事者は8／1夜勤で受け持っており、夕分の内服（ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01D64CDEF6EF0CE1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020F4CAF100B6374
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日21時本人処方のブロチゾラムを初回内服した。23時ラウンド時に点滴自己抜針しているところを発見。せん妄状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0272C47FD2736025
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビソノテープ交換時に、以前から継続していた昨日のテープが貼付されていなかった。昨日の日勤帯の受け持ち看護師は右...
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