事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D034576CB1DB02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交替直前に日勤者がベッド移動（７→１０）を行なっていた。薬棚はそのままであった。 夜勤者は、名前の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FEFD95908C485D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オメプラゾール注用を処方する際に溶解液を付けずに処方してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56CFB5C418F7D6E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で一時点滴にて生食５０ｍＬとネオレスタール１Ａを３０ｍｉｎで投与するよう指示が出ていたが、ルート確保後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57BFAE8AC16E77A9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤内服漏れ。 入院後処方薬が開始されていたのに加え、夕分より持参薬内服開始。患者ベッド番号の薬引き出しにセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A679E793B4BDB7C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7/29に左内頸動脈狭窄で患者が入院した。手書きの患者経過表、手書きの注射指示簿を使用しており、注射薬は病棟在...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB72F447A070701E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴処置の指示があったが、時間外になったので救急外来にお願いした。薬品を持参するように言われたので、ロピオンと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEE46CCF00FCC0BD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて入院１４日目の方。４月１３日７時よりエリルのオーダ指示あり。８時分のエリルをつなげる直前にトイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC108EE3A6A515E25
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救命センター病棟で重症患者の入院点滴指示を出したが、指示簿に記載した内容が実施されなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFEE3047AC416486F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤過剰投与となった事例。 ニコランジルが持続投与されており、PIMS上5/18 0時終了の指示あり。始業時に...
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