事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C77091A816CBC4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・５／２６ ９：００〜 翌日の透析を実施するために患者のベッド配置を作成した。当患者は、以前当院で透析を導入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0828145CE3DE75
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析施行に伴い病室から透析室へ、患者を循環器内科医師と看護師、臨床工学技士が人工呼吸器とともに搬送した。透析施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC868098B98BB3A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CVより輸液ポンプを使用して持続薬剤を投与している患者が入室した。浄化室ベッドへ移乗した際、病棟輸液ポンプから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72429FD8AE87A523
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8/9 ERCP・EPBD・排石・ERBDが透視室で施行された。前投薬に通常ミタゾラムを静注される為準備してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7398E44144F0C86A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者は透析中。透析開始時より血圧高めで持続的注入している昇圧剤をシリンジポンプを使い、２ｍＬ／ｈのところを１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA04AE29236641178
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB9967317F41511A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液浄化センターにて、当患者１が透析を開始して２時間後、「血圧測定」「アメジール内服」のためのタイマーが鳴り、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB072EDAA884E413B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月10日、患者よりリオナ3錠/日のところ、6錠/日で処方されている事の報告を受け、処方量間違いが発覚した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB49E94B4C03DCA71
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アフェレーシス治療中に脱血不良アラームが鳴った。アラームを消音しトラブル対応を行ったが改善されなかった。再度、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD454763380172CEA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼の透析準備を行う際、誤って指示と違う膜面積（指示は1．8ｍ2、準備は1．5ｍ2）のダイアライザーで準備してし...
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