事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D2CFBC54CEA05
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ長期管理の患者。抜管済み。せん妄あり、入眠するためにセレネース使用しようとした。「セレネース５ｍｇを生食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D14D45F53991C0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUにてポータブルのレントゲン撮影時、FPDを患者の下に入れて撮影を行ったが、機械の故障により画像の取得がで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0740834FFEBFFFEF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
単心室症にてグレン手術後NO使用、アドシルカ内服中の患者。PIMS指示上アドシルカの内服が6/19 9:07で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C274B09B3997CB0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/29 呼吸器内科Drにて抗生剤内容変更(メロペン500mg×2からフィニバックス500mg×2、テイコプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E118AD4CAD7144A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腎機能障害・喫煙歴あり、術後酸素化不良、アシドーシス進行あり。補正・CHDF導入後、帰室から7時間後に抜管して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D9A70C337EC475
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工膵臓装置を準備するにあたり、使用する物品の使用期限が切れているのを発見した。発見次第メーカーに連絡し、対応...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16E0C336C775B360
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
情報収集時にデータ履歴の注射画面より、21時にプレドニン、22時にメロペネムがあることを把握する。6時にプレド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF18CB46FF590D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS離脱後、装置を清拭し、備品のチェックをしていたところ、滅菌が切れている三方活栓を3個発見した。PCPS...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AF97A2F061CC6C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．５ｍｇ／１０ｍＬ １アンプルを１０ｃｃのシリンジで吸い、薬液を延長チューブに満たす際、エアー抜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C826433FE12A0AF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時25分にICU入室。スタッフ不足の日勤ではあるがICU看護師は新人含め2人が入室時に受け入れに入った。 ...
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