事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07337B4A0FF7060A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器科手術TUR?BTにてフットポンプ使用症例であった。前日より使用症例であることが分かっていた為、部屋に持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F129F03363D57E5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
抜管後SipapのBiphasic tr +Apneaモードで呼吸器管理中の児であった。22時にリーダーのラウ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34192E397FD54990
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
プレぺノンを流量0.1mL/Hで小型シリンジポンプ使用中であった。5月24日にプレぺノンを0.1mL/Hで更新...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H573880FE5BEE1389
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後ドレープを除去し、レントゲン撮影を待っている時間に不整脈(AT)あり、医師が体外式ペースメーカー操作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BDADA74D2FD896F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科の手術中、閉頭する際に看護師Aが頭蓋骨閉頭プレート(ロープロ)を提供し、マニュアル通りにネジとプレートの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED11FD940EFB6F8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退床の操作をしていた際、確認を怠って他の患者を退床させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7829CDA0F72BD555
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CRTを埋め込まれている患児。カテ目的で入院し、心電図のモニタリングを行っていた。休憩前の13時頃と休憩後の1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ABDD504CA3E37C5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤開始時のWチェックにてネーザルハイフローの設定流量が指示量の6L/分であることを確認した。11時半頃、ED...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H975EAF0FCC673C82
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
回腸閉鎖の術後3日目の児。末梢挿入式中心静脈カテーテルダブルルーメンが留置され、紫本体からは6mL/h、紫側管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F45D0570DB7B107
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥瘡回診時、全身の皮膚状態の観察を行った。両下肢に弾性ストッキングを着用(当院採用のものではない)。弾性ストッ...