事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C826433FE12A0AF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時25分にICU入室。スタッフ不足の日勤ではあるがICU看護師は新人含め2人が入室時に受け入れに入った。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H393873527D6469AA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳのためＣＰＡＰを装着し呼吸管理をしている患者を担当していた看護師は、ケア時と１２時台に患者のＣＰＡＰが作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B079DD85A40C80
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８月２３日午後、ＣＨ担当看護師が翌日の不足器械を準備台車のかごの中に入れた。 ８月２４日８時、手術に必要な物品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF558E76CBA5987
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月29日10時頃、病棟より人工呼吸器の使用に関する問い合わせがあった。 人工呼吸器本体を別の物と交換する際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63FDB959E3EE0DC0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤者（事象の当事者）が点滴の準備（薬剤と点滴ライン）を行なった。点滴内容は抗生剤と中心静脈栄養であった。中心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F9E2729AE74797
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
確認を怠り間違ったポートを出してしまった。 腹腔鏡下Ｓ状結腸切除術の手術。器械出し看護師Ａがピッキングリストに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94B09753300DCE0B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はA側穿刺の針は15G、V側穿刺は16Gの針を使用することになっていたが、最初に15Gの針を持ってそのまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA966D45C4BCA51E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は乳腺全摘術と遊離皮弁の器械出しについていた。患者はラテックスアレルギーがある患者であった。乳腺の手術が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC3A1F36B9053E4B1
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＫＡの外回りについていた。前日夕方に担当していた症例が中止となり、その日の夜勤者より０時頃、ＴＫＡの外回り担...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC68AECD6CED9BE48
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：47抜管する時、人工呼吸器を加湿器として使用するため医師にてモードをPTVから換気停止へ変更した。その後、...
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