事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22B99398185BDF28
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1件目の手術コンテナが2件目に折り返しであった。朝に器械出し看護師と相互確認し、1件目終了後に早急に洗浄室に送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2503B7BE7B3B8D83
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院後、自宅でインスリン注射・血糖測定を実施する患者の退院日に、物流から届いたGセンサーとマルチレット、ステリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42975D65BCBB8DEE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バッテリーなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD83794214868F56
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室1で手術担当の予定であった。朝、展開室から物品を運び出す時、部屋の番号のみを確認し、名前を確認せずに持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB20C26CCF2B55DB3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師から『6Fr Glidesheath』を出して欲しいと要請があったため開封し渡したが、パッケージが似ている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC0FA2BC8549E95B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日に、医師に手術で使用するポートを聞いていたが、当日に再度ポートを確認しなかったため、不必要な内視鏡ポートを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0D7F6C03D228B42
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当医より、転入してきた患者Aにモニター装着の指示あり。16時にモニタの空きが出来たため、セントラルモニタ前で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC74A2590CD06D41E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管チューブを使用が確定する前に開封し、使用しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD7E36D81377F1809
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本体点滴のソルデム3Aの側管より、持続のフェンタニルを投与中の患者。9:30巡視のため訪室する。フェンタニルの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB353D3C77186882
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CAG後のモニター管理において、ナースステーションのモニタ画面に、違う患者の欄に氏名を入力してしまった。