事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00639267D8759E7D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜担当者により酸素のコネクターにゆるみがあり、酸素投与を十分に行えていないことについて指摘を受け、気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B428361CF1F1AC6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322E2B86A442A8EA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心不全にて入院中の患者。１％オリベス２００ｍＬをシリンジポンプを使用して５．０ｍＬ／Ｈで持続投与をしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39ED31D563F83C0F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼の斜視手術の器械出し業務を行っていた。針を受けとる際、確実に受け取り、針とセットになっているスポンジに刺し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F25BFC5F4C76E0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気の1回換気量と呼気の1回換気量の値の差が大きかったので回路の接続確認をしたところ、気切カニューレと呼吸器回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51C9998A2685AB06
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に、呼吸器の呼気フィルターが装着されていないのを見落とした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59F83352B70CDA07
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯メンバー看護師が人工呼吸器回路にバクテリアフィルターがついていないことを発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C8E8A95AD37F209
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７／７に下顎歯肉腫瘍で手術を行ない、左大腿部にＣＶＣを留置していた患者を、当事者は夜勤帯で受け持った。ＣＶＣラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63E2BC9E22DCE274
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査後、心電図モニタでの管理の際、送信機とモニタ画面が対応していなかった。同時間に他患者も心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F2EB24DB6E87B12
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検管理ミス
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