事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BE1BBB038BEA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の８１歳の患者。６月２５日朝、受け持ち看護師が朝食後薬の残薬確認をすると、抗血小板薬、利尿薬が２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02E0C4876A8B23A3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月3日より、内服再開していたアーガメイトゼリーが4月9日の日勤帯で3個残っていることが発覚した。看護師管理の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06ABFE6AC0306066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後にネオーラルカプセル２５ｍｇ・５０ｍｇを各１カプセルずつ内服するところ、５０ｍｇを内服し忘れていたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AA80998D8AD9C7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／１６腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った患者。疼痛があったため、指示を確認。指示では「カロナール６００ｍｇ内服」とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DC8703E445C79C9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口腔内の癌性疼痛に対して、デュロパッチテープ４．２ｍｇ貼付中の患者。レスキューの薬品として、オキノーム１０ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1CCE289DA516C1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4/12 ０時頃に１回毎配薬である患者の薬を準備したところ、テネリア錠20mgの残薬数が１錠多いことに気がつい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17D36E91EAD8125C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不眠のため本人の希望で頓服のユーロジンを服用する。必要時指示は2mgであったが、病棟ストックは1mgであった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BEF3F59663C83F3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞、左外腸骨動脈出血後、２型糖尿病の患者。本日夕食前にＢＳ：９７ｍｇ／ｄＬであった。ワークシートでダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C2C3333FB8E4FAC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シャント作成後、4/21に心不全加療のため入院された患者の持参薬を薬剤師が確認し、担当医が院内処方に切り替えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F58E28BAD6CF537
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後のウルソデオキシコール50mg1回6錠投与の指示の確認が不十分で、2錠しか投与しなかった。内服投与後の確...
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