事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D81655167A0AE3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月24日、主治医より指示コメント欄へ、3月25日〜ファモチジン1錠中止の指示が出ていた。25日明けの看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018A8E5AE1121C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
廊下ですれ違った際、本人より「昨日の夜9時過ぎから胃が痛くて胃薬を飲みました。本当は今日の朝まであったけど、飲...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H060EAF9A4307E925
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与、投与速度遅すぎ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FCAE2353EFCB11
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染性心内膜炎、脳梗塞でワーファリンの投与を受けている患者。5/10までは神経内科の指示で朝食後に持参薬から3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABE1FA34F2368EE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服確認時に「夜に飲む薬が少ない気がする」と本人から訴えあり。薬袋から残数を確認すると、オメプラゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3173A41CB65F32
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴からアセトキープ3Gを10mL/hで投与していた。日勤帯最終でCT出棟のため末梢点滴を自然滴下に変更し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EE14CD75F4F066
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。 入院時よりバイアスピリンを内服していたが、入院後脳梗塞合併したためシロスタゾールが追加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1117C29C9AD8BFA6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:40血糖測定、ノボリンRフレックスペン投与のため訪室すると、指示では2単位投与予定のところ「血糖は175...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BB03CC1ED2AAFB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からレボフロキサシン内服開始の患者。薬袋ではレボフロキサシンは夕食後薬となっており、配薬し内服してもらった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H174FA1ECB813F5CC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
サブイレウスのため絶食中の患者で、悪心もあり、定期薬の内服ができない時がある患者。5/18 9:30にオメプラ...