事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DDE6751F00E553D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脊柱管狭窄症のため入院中で、糖尿病の既往がある患者。 昼食前薬を昼食前に配り忘れており、患者へ食事を配膳中、直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H373B65622C81213C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H937A91E22DE9DED5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/7よりセフトリアキソンNaからクリンダマイシン注射に薬剤が変更となった。中心静脈の側管より2時間かけて投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD01285104B9652B8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキサロール2.5μg1mL静脈内注射の指示があった。受け持ち看護師から投与を依頼され、実施した。翌日も同じ指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7C9C7F0F9808202
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードが遮光投与されてない(ビーフリードは薬剤添加してない場合は、遮光の必要性なし。ICUでは遮光してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8839F252EEE5C36
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎不全・高血圧で緊急入院となった患者。当事者(1)は8月17日19時より患者の入院受けをし、長日帯の患者担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC7F7C8C24A0B459
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に抗生剤の変更があった。膵炎で入院中でレミナロン投与中であったが、タゾピペを同時に投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCE02159C6FAF0FF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
注入開始前、医師にEDチューブから注入を行う理由を確認した。指示簿でも投与経路を確認したが、休憩時間を30分過...