事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件

1/1
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14EEE203C8DD9B3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
トレシーバの量変更を患者に説明が出来なかった事により、指示通りの自己投与が実施が出来なかった事例(過剰投与)。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D1E9ACE1151D913
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後指示で医師はボルタレン座薬25mgの指示を出していた。看護師はPC画面からボルタレンの指示はわかったが、m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4496EE2D9ACF26F9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンを朝・夕で皮下注射している。6/25〜血糖測定1 100未満の時、ライゾデグその日は半量に減量(朝1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H677D34D52F054B61
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後インスリン単位の変更が続いているため、看護師と単位のダブルチャックを行う看護計画を立案していた。配膳開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F3B9FF7ADD8DB0C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間、患者は尿路感染症で入院する。スルバシリン1.5gの指示が出されていたが、看護師は3gを実施してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1540BE8A805A52D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より5単位に減量となっている。単位数を確認する前に、前日までの指示量である7単位を自己注射してしまっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD129AEBE1007AF37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1型糖尿病あり朝昼夕食30分前にノボリンR注射の指示あり。17時半頃血糖測定のため訪室する。その際インスリン注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3C885E3F5289B1A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時のラウンド時に点滴の輸液バッグにラインを引く際に、8時?16時の指示ではビーフリード500mL+ヒューマ...