事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078B54EBA694CC8E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は軟膏が複数処方されており、床頭台の上には複数の軟膏があった。頚部の放射線皮膚炎部位に、抗真菌剤のルリコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C399AC67F5D3D60
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レスタミンコーチゾン軟膏の処方でレスタミン軟膏を患者に渡していた。 夜勤帯の処方（薬剤師不在時の処方） 「レス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28C4018AC9BE022C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前薬ベルソムラを配薬するところ、間違って不眠時の頓用薬であるロゼレムを配薬していたことを転棟時に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A07F4B14817127
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩化Ｃａ補正液１ｍＥｑ／ｍＬ ２０ｍＬを投与する予定であったが、間違えて塩化カルシウム注２％２０ｍＬを持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F27C44A64A30A9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者に生食46ｍＬ+フロセミド1Aの指示を出した。看護師は病棟ストックから生食100ｍＬとフロセミドを取...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FC77BDE865CB12C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院大腸ファイバー目的で、外来中央処置室にて患者に検査について説明を行った。その後クリティカルパスを見ながら下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H64A737B9DD4F5D46
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
風疹ワクチン（単体）予約の患者にＭＲワクチンを接種した。 前日予約の風疹ワクチンが残っていることに気付き、カル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A549FF2A8E6C339
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3/15橋左側の脳梗塞発症の患者。入院後、DAPTとラジカットで加療されていた。3/21の指示でクロピドグレル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F00D2CF94D29DAA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了後、感染を防ぐためにベガモックスを点眼しなければならない。しかし誤ってキシロカイン点眼液４％を点眼した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB20A0D3D85FA4022
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンの持続点滴薬の交換の際に、同じ台車にあったオノアクトを間違えて接続した。
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